糖尿病诊疗标准
系统导读
ADA《糖尿病诊疗标准》是全球最权威的糖尿病临床指南，自1989年起每年更新，2026年版共377页、17章，覆盖从诊断到并发症的全生命周期管理。
十七章内容概览
证据分级系统
所有推荐意见均标注证据等级，等级反映支持该推荐的研究质量，而非推荐的重要程度。
诊断与分型
糖尿病的诊断依赖于血糖或糖化血红蛋白的客观检测，满足任一标准即可诊断（无症状者需两次异常结果）。
诊断标准
| 检测方法 | 正常 | 糖尿病前期 | 糖尿病 |
|---|---|---|---|
| 空腹血糖（FPG） 禁食≥8小时后采血 |
<100 mg/dL <5.6 mmol/L |
100–125 mg/dL 5.6–6.9 mmol/L |
≥126 mg/dL ≥7.0 mmol/L |
| 餐后2h血糖（2hPG） 75g OGTT后2小时 |
<140 mg/dL <7.8 mmol/L |
140–199 mg/dL 7.8–11.0 mmol/L |
≥200 mg/dL ≥11.1 mmol/L |
| 糖化血红蛋白（A1C） 需经NGSP认证的实验室 |
<5.7% <39 mmol/mol |
5.7%–6.4% 39–46 mmol/mol |
≥6.5% ≥48 mmol/mol |
| 随机血糖 仅在有典型症状时使用 |
— | ≥200 mg/dL 伴多饮、多尿、不明原因体重下降 |
|
主要分型
1型糖尿病
自身免疫性破坏胰岛β细胞，导致胰岛素绝对缺乏。自然病程分为三个阶段：
血糖正常，无症状
出现糖尿病前期血糖
需终身胰岛素治疗
2型糖尿病
占所有糖尿病的90–95%。以胰岛素抵抗为主，逐渐发展为相对胰岛素分泌不足。初期可完全无症状，很多通过常规筛查发现。
妊娠糖尿病（GDM）
在妊娠期首次发现的糖代谢异常（不包括妊娠前已有的糖尿病）。推荐在妊娠24–28周进行筛查。
- 母婴风险：巨大儿、剖宫产、新生儿低血糖、子痫前期
- 产后随访：产后4–12周行75g OGTT检查；此后每1–3年筛查2型糖尿病；未来患2型风险显著升高
其他特殊类型
单个基因突变导致，常在青少年发病，常被误诊为1型或2型。基因检测可确诊，部分类型可用口服药物而非胰岛素。
慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化或胰腺切除术后。胰岛素分泌与胰高血糖素均可受损，低血糖风险特殊。
器官移植后由免疫抑制剂（尤其他克莫司）和糖皮质激素诱发。2026年新增完整管理推荐。
免疫检查点抑制剂（可致免疫性1型样糖尿病）、PI3Kα抑制剂（高血糖风险极高）、mTOR抑制剂、糖皮质激素。2026年新增监测建议。
筛查建议
血糖控制目标
A1C 目标
的通用目标
且无显著心血管病者
低血糖高风险者
A1C 每降低1%，糖尿病相关并发症风险降低约20–40%（UKPDS研究数据）。
CGM 指标体系（时间范围达标）
持续葡萄糖监测（CGM）提供比A1C更丰富的血糖质量信息，ADA推荐同时评估以下指标：
| 指标 | 全称 | 对应血糖范围 | 推荐目标 |
|---|---|---|---|
| TIR | 目标内时间 | 70–180 mg/dL（3.9–10 mmol/L） | >70% |
| TBR L1 | 一级低血糖时间 | <70 mg/dL（<3.9 mmol/L） | <4% |
| TBR L2 | 二级低血糖时间（临床显著） | <54 mg/dL（<3.0 mmol/L） | <1% |
| TAR L1 | 高血糖时间 | >180 mg/dL（>10 mmol/L） | <25% |
| TAR L2 | 严重高血糖时间 | >250 mg/dL（>13.9 mmol/L） | <5% |
| GMI | 葡萄糖管理指数 | —— | 近似估算A1C，14天CGM数据即可计算 |
| CV% | 血糖变异系数 | —— | <36%（反映血糖稳定性） |
低血糖分级与处理
-
1级低血糖（警觉阈值） 血糖 54–70 mg/dL（3.0–3.9 mmol/L）。有心悸、出汗、颤抖等自主神经症状。可自行处理，需立即摄入碳水化合物。
-
2级低血糖（临床显著低血糖） 血糖 <54 mg/dL（<3.0 mmol/L）。无论有无症状均需立即处理，可出现认知障碍。
-
3级低血糖（严重低血糖） 需要他人协助，意识障碍、癫痫发作，可能危及生命。需家属/旁观者给予胰高血糖素（鼻喷或注射）。
2026年新增：推荐在工作场所、学校和公共场合的急救包中备葡萄糖片。
其他综合管理目标
一般目标：<130/80 mmHg
高心血管/肾脏风险者：收缩压 <120 mmHg（2026年新增）
无CVD：10年风险评估指导治疗
已有CVD：LDL <70 mg/dL（高强度他汀 ± 依折麦布）
超重/肥胖者：减重 5–7% 即可显著改善血糖、血脂、血压；10–15%以上减重可带来更大获益。
空腹 <95 mg/dL；餐后1h <140 mg/dL 或餐后2h <120 mg/dL；A1C目标为 6.0–6.5%。
高血糖危机
多见于1型糖尿病。三联症：高血糖（通常>250 mg/dL）+酮症+代谢性酸中毒。
诱因：感染、漏用胰岛素、初发1型。
2026年新增：门诊预防与管理建议。
多见于2型糖尿病老年患者。极度高血糖（常>600 mg/dL）+高渗+严重脱水，但无显著酮症酸中毒。死亡率高，需住院紧急处理。
生活方式干预
医学营养治疗（MNT）
没有唯一"正确"的糖尿病饮食，但几种饮食模式有明确的循证依据：
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地中海饮食 A 以蔬菜、水果、全谷物、豆类、橄榄油、鱼类为主，适量红酒。2026年明确列为预防2型糖尿病的首选推荐模式之一，强证据降低心血管风险。
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低碳水化合物饮食 A 总碳水<26%总能量（约100–130g/天）。短期（<6个月）降A1C效果显著，但长期坚持难，LDL可能升高，需密切监测血脂。使用胰岛素或磺脲类药物者需降低剂量以防低血糖。
-
DASH饮食 富含钾、镁、钙的蔬果、低脂奶制品、全谷物，限制饱和脂肪和钠（<2300mg/天）。对合并高血压的糖尿病患者尤其有益，收缩压可下降4–6 mmHg。
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极低碳水/生酮饮食 总碳水<50g/天。短期有效，但存在重要限制：服用SGLT2抑制剂者严禁使用（酮症酸中毒风险）；不适合肾病、孕妇、儿童、饮食紊乱高风险者。需医生密切随访。
- 碳水计数法使用胰岛素者必须掌握，用于计算餐前胰岛素剂量，提高血糖控制精准度。
- 糖尿病餐盘法简化版：½盘蔬菜、¼盘蛋白质、¼盘碳水，适合初学者建立饮食结构。
- 时间限制进食间歇性禁食（5:2法、隔日断食）有一定证据，追求固定进食窗口。
- 钠摄入建议<2300 mg/天；高血压或肾病患者可考虑更低目标（~1500 mg/天）。
体力活动 A
每周≥150分钟中等强度，或≥75分钟高强度，分散在≥3天，连续不超过2天不运动。
中等强度例：快走、骑车、游泳。高强度例：慢跑、跳绳。
每周≥2次，覆盖主要肌群。改善胰岛素敏感性、增加肌肉量、与有氧运动效益互补，合并更佳。
每30分钟起身活动，哪怕是短暂步行。长时间静坐会独立增加血糖和心血管风险。
增殖性视网膜病变、严重神经病变患者需评估运动安全性。使用胰岛素/磺脲者运动前后监测血糖，防低血糖。
心理社会支持
糖尿病的心理负担是真实的临床问题，指南明确要求常规筛查并干预。
对血糖管理、并发症风险、治疗负担的持续情绪压力。不同于临床抑郁，但同样损害管理效果。应每年筛查；无法在门诊充分解决时，转介心理专科。
高低血糖风险或有严重低血糖史的患者，每年至少筛查一次。恐惧可导致患者刻意维持高血糖以避免低血糖，提供循证行为干预可有效改善。
糖尿病患者抑郁患病率约为普通人群的2倍，两者相互加重。2026年更新：每年筛查焦虑症状，建议医护人员在职责范围内处理。
新增推荐：常规筛查睡眠问题（包括睡眠呼吸暂停）。睡眠质量差与胰岛素抵抗增加直接相关，OSA在2型糖尿病患者中极为常见。
自我管理教育（DSMES）
药物治疗
2型糖尿病主要药物类别
✓ 轻度减重，无低血糖风险
✓ 预防2型糖尿病发生的首选药物（DPP试验金标准）
✗ eGFR <30 mL/min/1.73m² 时禁用；造影前后需暂停
✗ 长期使用可致维生素B12吸收减少，需定期监测
✓ 显著减重10–15%，改善脂肪肝（MASH），降低全因死亡率
✓ 肾脏保护作用（减少蛋白尿），晚期CKD患者可继续使用
✓ 司美格鲁肽已证实对MASH有益（2026年明确写入推荐）
✗ 多数为注射剂型（口服司美格鲁肽已上市）
✗ 价格较高；胰腺炎（罕见但需警惕）；甲状腺C细胞肿瘤（动物实验，人体意义不确定）
✓ 显著的肾脏保护，延缓CKD进展（CREDENCE、DAPA-CKD试验）
✓ 降低体重2–4 kg，温和降压（2–4 mmHg），无低血糖风险
✗ eGFR<20–30时降糖效果减弱（但肾脏保护作用仍存在）
✗ 严禁与极低碳水/生酮饮食合用——正常血糖性DKA风险
✗ 卡格列净与下肢截肢风险关联（其他品种无此信号）；四格增加尿量，需保持充足饮水
✓ 减重效果突出，临床试验中可达20–22%体重减少
✓ 2026年新增推荐用于：心衰（HFpEF）患者、代谢相关脂肪肝（MASH）患者
✗ 体重增加（1–4 kg）；长期使用可加速β细胞功能衰竭
✓ 2型在口服药物无法达标时加用；妊娠糖尿病的安全选择
✓ AID自动输注系统（闭环泵）显著改善TIR，是1型首选方式
✗ 注射给药，需较多患者培训；储存要求（冷藏）
1型糖尿病治疗原则
2026年明确推荐：自动胰岛素输注系统（AID）是1型糖尿病的首选胰岛素输注方式，优于传统多次皮下注射（MDI）和不带CGM的普通胰岛素泵。使用AID无需先满足特定C肽水平或病程要求。
辅助用药：司美格鲁肽等GLP-1 RA可为1型糖尿病患者提供减重和减少胰岛素剂量的额外益处，但伴有更高的恶心和酮症风险，需审慎使用。
特殊情形下的降糖管理
免疫检查点抑制剂：可致免疫性1型糖尿病样表现，需筛查DKA风险，评估是否需要胰岛素。
PI3Kα抑制剂：高血糖风险极高，一线用甲福明；胰岛素仅用于严重高血糖（可能影响药物疗效）。
糖皮质激素：根据方案调整/启动降糖治疗，餐后血糖升高为主要特征。
术后急性期：首选胰岛素；轻度高血糖可考虑DPP-4抑制剂。
长期管理：可用非胰岛素药物，具体选择与移植器官相关；GLP-1 RA因心血管代谢获益可考虑加用。
糖尿病技术
持续葡萄糖监测（CGM）
CGM通过植入皮下的传感器持续测量组织间液葡萄糖，每1–5分钟记录一次数据，提供趋势箭头、高低血糖警报、历史曲线和统计报告（AGP报告）。
2026年重新定义的三种CGM类型
连续实时传输数据到接收器/手机。提供预测性低血糖警报。适用于1型糖尿病、AID系统、有低血糖风险的患者。
代表：Dexcom G7、Libre 3
2026年新分类。无需处方，可及性更强，价格更低。主要用于2型糖尿病自我监测和无需胰岛素者。
代表：部分FreeStyle Libre型号
在医疗机构佩戴，用于诊断性评估，数据由医护分析。患者看不到实时数据（盲戴）或可看到（揭盲）。
用于门诊血糖模式分析
自动胰岛素输注系统（AID / 闭环系统）
工作原理
AID系统整合三个组件，形成"人工胰腺"：
每1–5分钟上传
计算所需胰岛素
部分系统可全自动
2026年关键推荐更新
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AID是1型糖尿病首选 A 优于多次皮下注射（MDI）和传感器增强型泵（SAP）。改善TIR，减少低血糖时间，降低A1C，提高生活质量。
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新增：无C肽水平前提要求 2026年明确：开始使用AID系统不需要检测C肽水平，不需要达到特定胰岛素治疗病程要求，消除了不必要的准入障碍。
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AID用于2型糖尿病 B 对使用多次注射、胰岛素泵或传感器增强型泵的2型糖尿病患者应提供AID选择；对仅使用基础胰岛素、未达目标者也可考虑。
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学校与工作场所权利 儿童在校使用CGM和AID系统应得到学校支持；18岁以上成年人在工作场所有权要求合理便利——包括足够时间管理设备和处理高低血糖警报。
传统血糖监测（SMBG）
指尖采血的血糖仪虽被CGM逐渐替代，但仍有重要作用：CGM数据异常时校准确认、CGM不可用时备用、特定临床情境（急性低血糖症状、CGM传感器中断）下的快速确认。
连接型胰岛素笔
内置蓝牙模块，自动记录注射时间和剂量，可与CGM配合使用，生成给药日志。对无法使用或不愿使用胰岛素泵的患者提供部分数字化管理功能。
并发症管理
长期高血糖累积损伤血管和神经，导致多器官并发症。系统管理并发症是延长糖尿病患者有质量寿命的核心任务。
大血管并发症（心脑血管疾病）
血压管理 A
多数成年人：<130/80 mmHg
确诊高血压（≥140/90）者需立即开始药物治疗；130–139/80–89者可先尝试3个月生活方式干预
高心血管风险或肾脏风险者：收缩压目标收严至 <120 mmHg（参考SPRINT试验）
血压药物应滴定至达到个体化目标
一线降压药：ACEI或ARB（尤其合并白蛋白尿或CKD者）；高血压合并蛋白尿/eGFR<60者，ACEI/ARB应滴定至最大耐受剂量。
血脂管理 A
- 10年心血管风险中高危者：使用中或高强度他汀类药物。他汀可轻度增加2型糖尿病风险，但心血管获益远超过该风险，不建议因此停药。
- 已确诊动脉粥样硬化CVD者：高强度他汀；LDL目标 <70 mg/dL；他汀无法达标时加依折麦布；必要时加PCSK9抑制剂（LDL目标 <55 mg/dL）。
- 高甘油三酯：首先控制血糖（高血糖是TG升高的直接原因）；高剂量纯EPA（4g/天）可降低已接受他汀治疗、有残余高TG的患者心血管事件。
心脏保护药物
LEADER（利拉鲁肽）、SUSTAIN-6（司美格鲁肽）等试验证实：降低主要心血管不良事件（MACE）、心血管死亡、全因死亡。
EMPA-REG（恩格列净）、DECLARE（达格列净）等试验证实：降低心衰住院率40%，肾脏保护显著。HFpEF和HFrEF患者均有获益。
慢性肾病（CKD） A
约40%的糖尿病患者会发展为慢性肾病。CKD是心血管死亡的独立危险因素，也反向加重糖尿病控制难度。
筛查与分期
| 指标 | 方法 | 频率 | 临床意义 |
|---|---|---|---|
| 尿白蛋白肌酐比（UACR） | 随机尿样 | 每年一次 | <30正常；30–300为微量白蛋白尿；>300为大量白蛋白尿 |
| 估算肾小球滤过率（eGFR） | 血肌酐计算 | 每年一次 | >60正常；30–59为G3期；15–29为G4；<15为G5（肾衰竭） |
治疗干预
- SGLT2抑制剂 AeGFR≥20的CKD患者首选，延缓肾功能进展，降低肾衰终点事件（即使在降糖作用减弱后肾脏保护仍持续）。
- GLP-1 RA减少蛋白尿，eGFR≥15时可使用；semaglutide等已证实肾脏终点获益。
- ACEI/ARB A合并白蛋白尿或高血压者，滴定至最大耐受剂量，减少蛋白尿，延缓CKD进展。
- 非甾体类盐皮质激素拮抗剂非奈利酮（Finerenone）：在ACEI/ARB基础上进一步减少蛋白尿，降低CKD进展，适用于CKD合并2型糖尿病。
微血管并发症
筛查：1型确诊后5年内；2型诊断时即查；之后每1–2年散瞳眼底检查（稳定者可3年）。
治疗：严格控制血糖+血压是预防关键。增殖期：激光光凝、玻璃体内注射抗VEGF、玻璃体切割手术。
最常见类型：远端对称性多发性神经病（DSPN）——从足趾开始的"手套袜子"样麻木/疼痛。
自主神经病变：胃轻瘫、直立性低血压、膀胱功能障碍、性功能障碍、心率变异减低。
痛性神经病变一线用药：度洛西汀、普瑞巴林、加巴喷丁。
每次就诊：检查足部皮肤完整性。
每年：全面足部检查（音叉、单丝检查、踝肱指数）。
高危患者：周围血管病、既往溃疡/截肢史。多学科协作（糖尿病科、血管外科、足病科）。
代谢相关脂肪肝（MASLD/MASH）
2026年主要新变化
以下内容梳理了2026年版相比2025年版的重要新增推荐和重大修订，帮助快速把握年度更新核心。
- 单个IA-2抗体阳性的新建议单个IA-2自身抗体阳性者的进展风险与第2期1型糖尿病（无IA-2阳性）相当，应按第2期进行监测和管理。
- 抗癌药物高血糖监测（全新内容）明确推荐对免疫检查点抑制剂、PI3Kα抑制剂（高风险，治疗初始几周需密切监测）、mTOR抑制剂用药者进行系统性血糖监测，并对患者进行高血糖风险教育。
- PI3Kα抑制剂使用者预防性用药新增推荐：接受 alpelisib（乳腺癌靶向药）等PI3Kα抑制剂的高风险个体，可考虑使用二甲双胍预防高血糖。
- 糖皮质激素治疗患者预防性用药新增推荐：接受高剂量糖皮质激素治疗的高风险个体，可考虑使用二甲双胍预防高血糖。
- 预防饮食聚焦预防2型糖尿病的饮食推荐明确聚焦于"地中海饮食"和"低碳水化合物饮食"两种具有最强证据的模式。
- AID系统成为1型糖尿病首选AID正式升级为1型糖尿病的首选胰岛素输注方式（此前为强烈推荐选项之一）。
- 取消AID准入障碍明确：开始使用AID系统无需先检测C肽水平，无需满足特定病程或胰岛素治疗年限要求。
- CGM推荐人群扩大CGM推荐用于：使用胰岛素者、使用可能引发低血糖的非胰岛素药物者、以及任何CGM能帮助改善管理的患者——且从诊断时即可启动。
- CGM类型重新分类取消"间歇扫描CGM（isCGM）"分类，改为：实时CGM（rtCGM）、非处方CGM（OTC-CGM）、专业CGM（professional CGM）三类。
- 替尔泊肽（Tirzepatide）新增适应症对于合并心衰（HFpEF，射血分数保留型心衰）的2型糖尿病患者，新增推荐使用双GIP/GLP-1 RA（替尔泊肽），已证实改善心衰症状和减少心衰事件。
- GLP-1 RA用于高级CKD更新推荐：对于晚期CKD（eGFR<30）的2型糖尿病患者，可启动或继续使用GLP-1 RA进行血糖管理。
- 癌症治疗期间的降糖管理（全新章节）新增系统性推荐：免疫检查点抑制剂相关高血糖/DKA风险评估；PI3Kα抑制剂的血糖管理（二甲双胍一线）；糖皮质激素诱发高血糖的处理策略。
- 器官移植后糖尿病管理（全新内容）新增急性期（胰岛素首选，轻度高血糖可用DPP-4i）和长期管理（可用非胰岛素药物，GLP-1 RA因心血管代谢获益可考虑）的完整推荐。
- 新版1型糖尿病胰岛素算法图全新绘制Fig 9.2，更新1型糖尿病的胰岛素方案选择流程。
- 血压目标收严高心血管风险或肾脏高风险患者的收缩压目标从 <130 mmHg 收严至 <120 mmHg（参考SPRINT试验）。血压药物应积极滴定至达到个体化目标。
- ACEI/ARB适应征更明确对于严重白蛋白尿和/或eGFR<60的高血压患者，ACEI或ARB应强烈推荐，并滴定至最大耐受剂量，同时预防肾脏疾病进展和减少心血管事件。
- GLP-1 RA治疗MASH的推荐正式写入对于2型糖尿病合并MASLD（代谢相关脂肪性肝病）和超重/肥胖者，可考虑使用有MASH获益的GLP-1 RA。活检证实的MASH或高风险肝纤维化患者，优先选用有MASH获益的GLP-1 RA。
- 第11章首次获得NKF背书"慢性肾病与风险管理"章节在2026年获得美国肾脏基金会（NKF）官方背书，是首次。
- 睡眠健康筛查（新增推荐）新增推荐：常规筛查糖尿病患者（及高危人群）的睡眠健康，包括睡眠呼吸暂停（OSA）。
- 低血糖恐惧的系统筛查对有低血糖高风险或严重/频繁低血糖史的患者，每年至少筛查一次低血糖恐惧症状，并提供循证行为干预。
- 电子烟与烟草同等对待推荐对烟草和电子烟/气雾化产品的使用进行常规评估和戒断干预，提供联合治疗（咨询+药物）。